慢性粒细胞白血病（CML）是一种造血干细胞恶性克隆增殖性疾病。伊马替尼目前是治疗 CML 的一线药物，＞80% 的患者可以长期无病生存。但少数患者因为激酶区发生突变，导致对伊马替尼耐药而发生疾病进展。那么慢粒服用伊马替尼 12 个月耐药后该如何治疗？
 

　　有一项真实案例，患者是一位女性，19 岁。因「偶发皮肤瘀斑伴腹胀一年余」于 2016 年 4 月入院，查体胸骨中下段压痛，脾大。患者检查入院后开始服用伊马替尼，3 个月后患者仍未达到 BCR-ABL<10% 的治疗目标。6 个月后，患者仍未达到 BCR-ABL<1% 的治疗目标。12 个月后，患者仍未达到 BCR-ABL<0.1% 的治疗目标，患者 BCR-ABL 基因有反弹且出现 E453K 突变，转换为二代 TKI 药物尼洛替尼治疗， 3 个月后，患者获得 MMR 治疗目标，并未见 BCR-ABL 基因突变。最后一次随访时间是 2020 年 3 月 20 日，患者使用尼洛替尼治疗 6 个月后， 无皮肤瘀斑，无腹胀。复查血常规：白细胞 5×109/L,血小板 105×109/L.细胞遗传学检查： Ph-。BCR-ABL 转录水平 0%。LDH 正常。
 

　　那么初诊慢性髓细胞白血病选用伊马替尼一线治疗出现 BCR-ABL 基因突变下一步如何治疗？伊马替尼耐药慢粒患者转换为尼洛替尼治疗早期获得深度缓解，有实现 TFR 可能。这份病例在临床上非常常见，是典型的慢性髓细胞白血病由一代的 TKI 转变成二代 TKI 药物尼洛替尼的病例，转变的原因是因为在治疗过程中出现 ABL 激酶区突变而导致患者对一代 TKI 耐药。当这个患者用药转变为尼洛替尼后， 分子生物学获得了很好的缓解，三个月之内转阴。从这个简单的病例，我们可以看出： 以尼洛替尼为代表的二代 TKI 药物，整体的疗效明显优于一代 TKI,让患者及早的达到深层次 DMR 的缓解， 从而为将来实现无治疗缓解（TFR）打下坚实的基础。这位患者在初诊的时候应进行 SOKAL 和 ELTS 评分， 若是高危患者，应该在初诊的时候首选二代 TKI,让病人尽早实现 EMR,DMR 及实现 TFR。

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