随着第三代EGFR靶向药，泰瑞沙在国内上市并正式投入临床使用，一个迫切的问题开始不断萦绕在医学界和病友心头：如果泰瑞沙耐药了，接下来到底该怎么办?首先要搞清楚耐药的原因，携带EGFR T790M突变的晚期肺腺癌患者，接受泰瑞沙等第三代靶向药治疗，中位无疾病进展生存时间约为10-12个月——1年左右，药物耐药以后，上策是尽可能明确耐药的原因。目前来看，耐药的机制主要分为3大类：EGFR基因上又产生的新的突变，其他基因发生了变异，转化为小细胞肺癌。
 

　　最常见的是C797S突变，大约占15%-40%的病人是由于产生了这个新的耐药突变，导致了泰瑞沙的失灵，目前针对这个新突变正在研发第4代靶向药。其他的少见耐药突变包括：L718Q,G796D等——解决这类问题的根本途径，就是期待更新的靶向药，能特异性地靶向这类突变，所谓“升级打怪”，以至于无穷罢了。
 

　　EGFR信号通路被泰瑞沙给阻断了，为了活命，癌细胞可以变着法子激活其他的信号通路，比如HER2扩增，BRAF基因突变，MET基因扩增，KRAS突变等——解决这类问题，或许需要靠同时使用泰瑞沙以及针对性的第二种、第三种靶向药。比如同时携带EGFR和BRAF基因突变的病友，或许可以试一试联合使用泰瑞沙以及BRAF抑制剂。
 

　　大家都知道肺癌分为两大类——小细胞肺癌和非小细胞肺癌。携带EGFR基因突变的非小细胞肺癌，接受靶向治疗后，一部分会转变为小细胞肺癌，这个现象在接受第一代靶向药的患者中其实不少见，现在也已经报道出现在了小部分服用泰瑞沙的病人身上——对于这类病友，可以考虑联合泰瑞沙和适用于小细胞肺癌的化疗(顺铂+VP-16)，可能有效果。
 

　　除了耐药的原因不同之外，耐药的表现形式也不同;每一种不同模式的疾病进展，应对的策略也不同。缓慢进展：这类病友，全身的一个或多个病灶很缓慢地进展。几厘米的肿瘤，大半年了才增长零点几个厘米。如果是这种情况，继续泰瑞沙治疗，或者泰瑞沙联合一个温和的、单药的化疗，都是可取的。局部进展：病人在接受泰瑞沙治疗过程中，出现某个局部的单发或者少数几个病灶的进展。比如新出现了一个骨转移，或者出现了一个不算大的肝转移。那么可以考虑继续泰瑞沙治疗，同时对进展的局部加一点干预(骨转移可以放疗，肝转移可以介入等)。全面进展：病人出现了全身的、多发的、快速的进展。这类疾病进展是最凶险、预后最差的。一般我们会建议停用泰瑞沙，考虑化疗或者根据耐药的原因，给予针对性的治疗。

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