急性髓系白血病(AML)是最常见的急性白血病。AML始于骨髓,但很快进入血液。与正常血细胞发育不同,AML患者骨髓中异常白细胞的快速积聚可能会干扰正常血细胞的生成,导致健康白细胞、红细胞和血小板减少。恩西地平是一种IDH2(异柠檬酸脱氢酶)抑制剂,也是第一个上市的致癌代谢物合成抑制剂,它有别于癌症治疗中的化疗、免疫疗法,属于代谢疗法,即通过降低致癌代谢产物,阻断促进细胞生长的几种酶,从而起到间接抑制肿瘤生长的作用。
临床前实验中,恩西地平和阿扎胞苷(ENA+AZA)协同增强细胞分化,小分子Bcl2抑制剂维奈托克(VEN)对IDH2突变的急性髓系白血病(IDH2mutAML)十分有效。一项单中心II期临床试验招募了26例IDH2mut AML患者(7例年龄≥60岁且不适合强化化疗的初诊(ND)AML;19例年龄>18岁由既往血液肿瘤引起的经治/未治继发性AML和/或复发/难治性(R/R)AML)。
所有患者均接受每日AZA(IV或SQ 75 mg/m2 x 7天)和ENA 100 mg连续口服给药。由于IDH2mut常与激活FLT3mut同时发生,而VEN联合AZA治疗已被证明对IDH2mut AML患者特别有效,故允许同时使用已获批的FLT3i和Bcl2i。
主要终点为前四个治疗周期内的复合CR率(CRc,定义为完全缓解(CR)+完全缓解伴不完全血液学恢复(CRi)),次要终点包括总体生存期(OS)、无事件生存期(EFS)、反应持续时间(DoR)和毒性。7例ND IDH2mut AML患者中,CRc(CR/CRi)率为100%(n=7),CR率为72%(n=5)。所有7例患者(100%)均达到流式细胞术MRD阴性(MRDneg FCM)。4例患者同时接受了维奈托克(ENA+AZA+VEN)治疗,1例具有FLT3-ITD患者同时接受了吉瑞替尼治疗,1例患者(14%)在MRDneg FCM缓解期间接受了HSCT。在应答者中,整个队列和接受ENA+AZA+VEN三联治疗的4例患者均未达到中位缓解持续时间,接受ENA+AZA+吉瑞替尼三联治疗的1例患者中位缓解持续时间为7.5个月。在中位随访13.1个月时,中位OS和EFS尚未达到,1年OS和EFS率分别为83%和56%。
在19例R/R IDH2mut AML患者中,18例可评估缓解,其中CRc率为61%(n=11),CR率为28%(n=5)。在应答者中,MRDneg FCM率为22%(n=2/9)。1例接受ENA+AZA+米哚妥林三联治疗的患者为HSCT后复发FLT3-ITD阳性AML,治疗无响应。接受恩西地平+AZA+VEN三联治疗的R/R AML患者共7例,CRc率为86%(n=6/7),CR率为71%(n=5/7),中位随访时间为11.2个月时,未达到中位OS,6个月OS为70%。在R/R IDH2mut AML患者中,首次复发时接受治疗的患者的CRc率(75%,n=6/8)和OS(未达到)明显优于2次及以上复发治疗患者的CRc率(50%,n=5/10)和OS(5.2个月)。尽管样本量较小,但接受ENA+AZA+VEN治疗的R/R AML患者表现出优于ENA+AZA治疗患者的OS的趋势。
整个队列中最常见的共突变涉及SRSF2(38%)、DNMT3A(31%)和RUNX1(23%),其次是NPM1、ASXL1、TET2(各20%)。KRAS/NRAS(24%)和TP53(8%)突变仅见于R/R组。ND AML患者的突变数量少于R/R组,应答者和非应答者之间无差异。导致ENA治疗耐药的分子亚组(KRAS/NRAS(86%)、SRSF2(57%)、ASXL1(57%)、DNMT3A、RUNX1和BCOR(各14%))在无应答者中富集。无KRAS/NRAS和TP53突变患者的CRc率为64%。相反,KRAS/NRAS和/或TP53突变患者的CRc率仅为40%。总之,对于IDH2mut ND AML老年患者以及R/R AML患者,ENA+AZA是一种耐受性良好且有效的治疗方法。在ENA+AZA基础上加用VEN似乎可改善R/R IDH2mut AML的结局。
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