前言
肿瘤免疫治疗是近些年来肿瘤领域的一大突破，以CTLA-4、PD-1、PD-L1为靶点的免疫检查点抑制剂（ICI）极大地改善了多种癌症的临床预后。然而，这种新型治疗方式给患者带来希望的同时，也出现了免疫治疗相关的不良反应（irAE），大部分都在可控范围内，但也会发生致死性的irAE。相信大家对免疫性心肌炎致死率极高有所耳闻，然而结肠炎是在所有ICI中发生率最高的致死性irAE，却谈及不多。今天小编就给大家聊聊这个容易被大家忽视的不良反应。
一、易被忽视的致死性不良反应：
结肠炎
在顶级期刊JAMA中就收录了一篇ICI致死性不良反应的文章[1]。该研究是一项大型的回顾性临床试验，从2009年到2018年1月，报告了613起致命的ICI相关不良反应事件。不同治疗方案之间的差异很大。
1、在193例抗CTLA-4（如依匹木单抗）死亡病例，大多数来自结肠炎(70%)；
2、而PD-1/PD-L1相关死亡病例通常来自肺炎(35%)、肝炎(22%)和神经毒性效应(15%)。
3、PD-1联合CTLA-4通常是结肠炎(37%)和心肌炎(25%)。
从上不难看出使用依匹木单抗发生结肠炎的概率最高，其次是ICI联合的治疗方案，所以使用这些方案的患者需要多加注意。但大家也不必太过担忧，免疫性结肠炎虽然发生率高但其死亡率比起心肌炎来说可是低多了（5%vs39.7%）。
二、维生素D可预防潜在严重副作用
此外，哈佛医学院研究团队还发现了一个有趣的现象，服用维生素D补充剂可能有助于预防肿瘤免疫治疗潜在的严重副作用，这也是第一项报道了接受ICI治疗患者中维生素D摄入与ICI相关性结肠炎风险降低的研究。该结果发表在美国癌症协会（ACS）的同行评议期刊《癌症》（Cancer）杂志中[2]。
该研究是一项回顾性分析，纳入在2011年5月至2017年10月间就诊美国丹娜法伯（Dana-Farber）癌症研究所，并接受了PD-1、CTLA-4或ICI联合方案治疗的213例黑色素瘤患者的资料。在开始ICI治疗前，当中有66例（31%）统计到使用了维生素D，30例报告的剂量≤1000 IU，而36例报告的剂量＞1000 IU。
试验结果显示
1、与未接受维生素D的患者相比，首次接受ICI治疗时服用维生素D的患者发生结肠炎风险显着降低，OR为0.35，95%CI为0.1~0.9，P=0.01。但是摄入不同剂量的维生素D（＞1000 IU对比≤1000 IU），患者间结肠炎发生率无显着差异。
2、服用维生素D的患者，在未发生结肠炎组占比为34.1%，而在发生结肠炎组仅为16.2%。维生素D的使用与ICI相关性结肠炎发病率降低具有显着相关。
三、结肠炎分级处理
如果出现了腹泻、水样便等结肠炎临床表现也不用太过担忧，小编为您分好了不同情况的处理方案，但严重了一定要尽快就医啊！[3]
一、二级只需要对症处理：口服补液，洛哌丁胺， 避免高纤维/ 乳糖饮食，若情况不能好转，可使用激素治疗。
≥三级以上需要及时就医：泼尼松龙1~2 mg/kg ，消化科介入并确保进行乙状结肠/ 结肠镜检查
参考文献：
1、Fatal Toxic Effects Associated With Immune Checkpoint InhibitorsA Systematic Review and Meta-analysis.JAMA Oncol. 2018;4(12):1721-1728.
2、Vitamin D intake is associated with decreased risk of immune checkpoint inhibitor‐induced colitis,First published:22 June 2020
3、Management of toxicities from immunotherapy:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up.ESMO Guidelines Committee, ESMO Head ffice, Via L Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland.Augest 2017
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