体检发现肺部“结节“怎么办？
随着人群健康观念及医疗水平的提高，常规体检已经逐渐进入人们的生活，通过影像学检查进行肺癌的筛查是体检不可或缺的一部分。
低剂量CT在肺癌筛查的逐渐普及使得肺部“结节”的检出已成为常见的临床问题，对发生恶性肿瘤风险较高的吸烟者进行的肺癌筛查研究显示，肺内结节检出率高达50%。
那么，什么是肺内的“结节”？肺内出现了“结节”就是得了肺癌么？肺内出现了“结节”下一步该怎么办呢？
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什么是肺结节？
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肺内出现结节就是得了肺癌么？
肺结节的病因可分为良性和恶性，不过，对体检患者肺内结节的筛查研究表明，CT上发现的结节绝大多数是良性结节。
加拿大和英国的研究发现2961例低剂量CT扫描发现肺结节的患者，共检出12029个结节，其中确诊肺癌患者144例(4.9%)。其中年龄、是否家族肺癌史、结节的大小、位置及形态等都是影响结节良恶性的因素。
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肺结节是什么病因引起的呢？
引起肺内结节的良性病因包括：
感染性病因–约80%的良性结节为感染性疾病所致，例如肺结核、真菌、或者某些细菌感染所引起的感染性肉芽肿，多表现为肺内边界清楚、钙化的肺结节。
1、良性肿瘤–其中以错构瘤最为常见，占肺内良性结节的10%，错构瘤多见于中年人，生长缓慢，高分辨率CT有助于确诊。另外还有一些较少见的良性肿瘤，如纤维瘤和平滑肌瘤等。
2、血管性病变–肺动静脉畸形是可能引起肺内结节的血管性病变，更罕见的病因包括肺梗死、肺静脉曲张等。
3、肺结节的一些其他少见的良性病因包括类风湿关节炎、结节病、支气管囊肿等
4、引起肺内结节的恶性病因包括：
1）原发性肺癌–腺癌是原发性肺癌中最常表现为肺结节的组织学亚型，其次是鳞状细胞癌和大细胞癌。腺癌和大细胞癌的起源往往是周围型病变，而鳞状细胞癌则更常表现为中心型病变而不是周围型结节。
2）转移癌–大多数转移瘤表现为多发性肺结节，但有些也表现为单发，包括恶性黑色素瘤、肉瘤、结肠癌、乳腺癌等等。对于有胸腔外恶性肿瘤病史的患者，如果在胸片上发现肺结节，则转移瘤的概率大约为25%。
3）类癌–类癌是一种低度恶性的神经内分泌肿瘤，往往位于支气管内，但约20%的类癌可表现为边界清晰的周围型肺结节。
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如何判断肺结节良性还是恶性？
影像学检查发现了肺部结节，通常医生会根据以下临床和影像学特征来判断结节的恶性可能性。
1、年龄：肺癌的发病率随着年龄的增长而增加，年龄大于50岁的人群，肺癌发生几率显著增高。
2、胸片或CT所示肺结节的大小、密度、形态及变化等影像学表现。
3、大小：恶性病变的风险随结节的增大而增加，具体如下：
•结节直径小于5mm：低于1%
•结节直径为5-9mm：2%-6%
•结节直径为8-20mm：18%
•结节直径大于20mm：高于50%
4、密度：结节的密度可分为实性结节、部分实性结节或纯磨玻璃结节，实性病变更常见。实性结节在影像学上通常呈致密且均匀的病灶。直径不超性风险高，常有必要进行组织取材诊断。相反，保持稳定2年的实性结节或者保持稳定3年的磨玻璃结节很可能为良性，可以避免立即行组织活检。因此，如果既往曾做过胸部影像学检查，尽可能提供详细资料给医生。过8mm的实性结节恶性概率不高，且活检难度大、功能显像不能可靠地显示其特征，更可能通过CT扫描来随访监测。相反，直径超过8mm的实性结节的恶性概率较高，通过功能显像能更可靠地显示其特征，更易通过活检而成功诊断。磨玻璃结节在影像学检查上的密度低，CT扫描上存在超过3个月的磨玻璃样病变的恶性风险为10%-60%，具体取决于结节大小和有无部分实性成分。例如，纯磨玻璃样的小结节(直径≤10mm)很少为恶性，较大的病变(直径>10mm)则更常为恶性(10%-50%)，另外，在磨玻璃样病变中发现实性成分是恶性病变的可能更高。
5、形态：边缘、钙化以及生长的部位等影像学表现都是影响结节恶性概率的因素。结节的变化情况-若连续的影像学检查显示结节明显生长，则其恶性风险高，常有必要进行组织取材诊断。相反，保持稳定2年的实性结节或者保持稳定3年的磨玻璃结节很可能为良性，可以避免立即行组织活检。因此，如果既往曾做过胸部影像学检查，尽可能提供详细资料给医生。
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是否有患肺癌的危险因素？
包括：其他的临床症状或者其他病史，是否吸烟或者既往曾吸烟，是否有肺癌家族史，是否有石棉或其他有害物质接触史等等。
通过以上信息，医生结合自己的临床经验来区分肺内的结节的恶性可能是高危、中危或是低危。
体检发现的肺结节下一步该如何处理呢？
通常医生会根据结节的大小、密度和危险度来决定下一步的处理方案。
1、实性结节
直径小于等于8mm的实性结节可通过连续低剂量CT扫描随访，只要结节体积有任何程度的增加，就要调整处理策略，增加复查频率或是活检、切除。
●对于直径不超过6mm的实性结节，患者应每年1次低剂量CT扫描随访；
●对于直径为6-8mm的实性结节，应在6个月时行低剂量CT扫描。
●直径大于8mm的实性结节通常应行PET检查来评估：
PET-CT显示恶性概率低的大于8mm的实性结节，应在第3个月、6个月进行连续低剂量CT扫描随访，如果结节保持不变，每年1次行低剂量CT扫描。PET-CT高度怀疑恶性的实性结节应立即行活检或者切除术。
2、部分实性结节
●对于直径不超过6mm的部分实性结节，患者应在12个月行低剂量CT扫描，此后每年1次复查随访。
●对于直径为6-8mm的部分实性结节，如果实性成分<6mm应在6个月时行低剂量CT扫描，如果6mm<实性成分<8mm应在3个月时行低剂量CT扫描或是PET-CT检查。
●直径大于8mm的实性结节通常应行PET检查来评估：
PET-CT显示恶性概率低的大于8mm的部分实性结节，应在第3个月进行低剂量CT扫描随访，如果结节保持不变，每年1次行低剂量CT扫描。PET-CT高度怀疑恶性的实性结节应立即行活检或者切除术。
3、纯磨玻璃结节
●直径不超过20mm的纯磨玻璃结节，每年1次行低剂量CT扫描。
●直径大于20mm的纯磨玻璃结节，应在6个月时行低剂量CT扫描。如果结节保持不变，每年1次行低剂量CT扫描，如果结节增大，应考虑立即行活检或者切除手术。
总之，体检发现肺结节，即不能忽视，也不必要过分紧张，应该按医生的要求，有理有序的做到“早发现、早诊断、早治疗”。
来源：中日医院放射肿瘤科微信公众号
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