免疫药物 PD- 1 抑制剂 Keytruda 被批准用于“MSI-H/dMMR 亚型”的实体瘤。

一时间，专业研究者都在疯狂刷朋友圈。但 PD- 1 早已上市，他们到底激动个啥劲？

因为这是 FDA 第一次放弃肿瘤的组织来源，按照分子特征来区分肿瘤类型。这是精准医疗迈出的重大一步。

由于 10 多种癌症类型的患者会从中受益，大家戏称这是世界上第一个“广谱抗癌药”。

以前抗癌药上市，总是要按照来源指明肿瘤类型，比如用于治疗肺癌、乳腺癌、结直肠癌等。而这一次，肿瘤来自哪里不重要，关键看基因突变类型。这说明，抗癌免疫药正式进入“异病同治”的阶段。毫无疑问，这是抗癌药物开发和监管上的里程碑事件。

“MSI-H/dMMR 亚型”是在很多实体瘤中都存在的一种亚型，但比例不高。结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌等类型中患者人数相对较多。

这种亚型肿瘤的特点，就是修复 DNA 的一些重要蛋白失去功能，因此这类癌细胞中出现大量的 DNA 突变。

这类肿瘤如果进展到晚期，通常对化疗不敏感，而且由于 DNA 突变多，容易进化而产生耐药。但这类肿瘤对 PD-1/PD-L1 抑制剂免疫疗法的响应异常好，远超绝大多数肿瘤类型。临床试验显示，患者使用 PD- 1 药物后，肿瘤明显缩小比例高达 39.6%，其中包括有 11 位患者肿瘤彻底消失的。对于很多其他癌症类型，这个比例通常不到 20%。

按照传统组织来源分类，这次一共有 15 种癌症类型的 149 位晚期患者加入了临床试验。这些患者绝大多数肿瘤已经转移并且耐药。让人振奋的是，出现响应的肿瘤包括：结直肠癌，子宫内膜癌，胃癌，胆管癌，胰腺癌，小肠癌，乳腺癌，前列腺癌，食管癌，小细胞肺癌。从这个结果看起来，如果确定是“MSI-H/dMMR 亚型”，各种各样的肿瘤都有可能从 PD- 1 免疫疗法中获益。

为啥对这种亚型效果好？目前认为，主要是因为它们 DNA 突变多。

我们体内出现基因突变的坏细胞，绝大多数会立刻被免疫细胞识别并且清除。要形成肿瘤，就必须摆脱免疫系统监管。癌细胞如何摆脱免疫细胞呢？两个途径：1. 伪装，让免疫系统识别不了。2. 让免疫系统识别却无法攻击。

不同的癌细胞会选择不同的途径。对 PD- 1 抑制剂而言，只对选择第 2 条路的癌细胞才有效，对于选择第 1 条路的无效。

“MSI-H/dMMR 亚型”肿瘤之所以对 PD- 1 抑制剂响应比例异常的高，就是因为这类癌细胞通常都选择第 2 条路。

因为它们 DNA 突变多。DNA 突变多的肿瘤细胞和正常细胞差异巨大，几乎不可能不被免疫细胞发现。因此肿瘤只好依赖第 2 条路来进行免疫逃逸。其中一个重要方法，就是启动 PD-1/PD-L1 系统来抑制免疫细胞。PD- 1 抑制剂，专门攻击的就是用 PD-1/PD-L1 系统来躲避免疫系统的肿瘤。这就是“MSI-H/dMMR 亚型”肿瘤响应 PD- 1 疗法效果良好的原因。

虽然“MSI-H/dMMR 亚型”肿瘤对 PD- 1 抑制剂响应非常好，但这种亚型的肿瘤，在各种组织的癌症中都是少数。比如晚期转移的结直肠癌中，只有 5% 左右是这种亚型。其他 95% 的结直肠癌，如果盲目单独使用 PD- 1 抑制剂，效果是很差的。

因此，必须精准医疗！

那么，如何知道一位患者是否属于“MSI-H/dMMR 亚型”？主要有两种检测方式：蛋白检测或者 DNA 检测。

在中国，这类蛋白检测已经普及，很多大的三甲医院都可以做。费用应该是几百元人民币。检测 DNA 也很常见，但目前稍微贵一些，2 千元人民币左右。

可以预见，在结直肠癌、子宫内膜癌等类型，检测 MSI-H/dMMR 亚型会成为诊断的标准步骤。

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