天津医科大学附属肿瘤医院
肿瘤多药耐药（multi-drug resistance，MDR）包括原发性多药耐药与获得性多药耐药，是肿瘤化学治疗失败的重要原因。天然的大分子脂溶性药物，如蒽环类（阿霉素）、长春花碱类、鬼臼类、紫杉烷类等容易诱导肿瘤多药耐药的产生。自1970年Beidler***发现肿瘤交叉耐药现象后，逆转肿瘤多药耐药（multi－drug resistance，MDR）便成为人们研究的热点之一。
我国中药资源丰富，药理作用广泛，在中药中筛选MDR逆转剂具有很大的潜力。在长期的临床实践中人们注意到，放化疗与中医药联合应用能够提高临床疗效，改善患者的生活质量，延长生存期，优于单纯西药治疗。起先人们普遍认为，其机制在于中医药能调节和提高机体免疫功能，后来才逐渐注意到了中医药具有明显的增效减毒优势。目前所用的MDR逆转剂临床效果欠佳，从中药中寻找新型逆转剂是正逐渐成为研究的热点。
MDR逆转剂研究概况
肿瘤多药耐药发生机制非常复杂，通常分为两大类：一是经典的药物转运耐药机制，制涉及到ABC（ATP binding cassette）型膜载体蛋白家族，该类蛋白能将药物排出细胞外，从而降低胞内药物浓度，产生耐药性，其中以P-gp最具代表性。P-gp是由多药耐药基因（mdr）编码的一种170kD的跨膜糖蛋白，有两个位于胞浆内的ATP结合位点，使得P-gp具有能量依赖性“药泵”功能，其高表达被认为是产生MDR的最主要的原因。当肿瘤细胞长期接触抗癌药物时，MDR基因被诱导扩增并大量表达P-gp[1]。P-gp对天然的疏水性抗肿瘤药物有较强的外泵作用，包括长春新碱、阿霉素、鬼臼毒素、紫杉醇、放线菌素、丝裂霉素等，也包括一些合成药物，如咪托蒽醌、安丫啶等。多药耐药相关蛋白（multi-drug resistance-associated protien，MRP）、肺耐药相关蛋白（lung resistance-related protein，LRP）、乳腺癌耐药蛋白（breast cancer resistance protein，BCRP）也参与了多药耐药的产生。其二是非经典的多药耐药机制，与谷胱甘肽S转移酶活性增强、拓扑异构酶（topoisomerase，Topo）改变与DNA修复能力增强等相关。
已开发的MDR逆转剂有钙通道阻滞剂（异博定及其衍生物）、钙调蛋白拮抗剂（吩噻嗪类化合物）、免疫调节剂（环孢菌素A及其衍生物）、类固醇激素（甲地孕酮、黄体酮）、雌激素拮抗剂（他莫西芬、托瑞米芬）、抗疟药及抗心率失常药（奎宁、奎尼丁）、无细胞毒的葸环类和长春碱类类似物等等。第一代逆转剂的代表药物为异博定与环孢菌素Ａ。异博定在体外有效逆转MDR的浓度为2－6μmol/L，这一浓度用于人体会出现很强的心血管毒性，而环孢菌素A的免疫抑制作用也极大地限制了其临床应用。第二代逆转剂如VX710、PSC833和XR9051比第一代逆转剂的逆转作用强3至100倍，其常见的毒性是共济失调和高胆红素血症，这类逆转剂与第一代逆转剂一样，能明显地改变抗癌药物的血浆药物动力学，使到达肿瘤柱子的血药浓度显著降低，从而影响疗效。第三代抑制剂对抗肿瘤药物血浆药物动力学影响较小，且多数在体内达到逆转耐药浓度时毒副作用较轻，但目前尚无理想的药物上市[2]。
扶正培本
作为益气的代表药物，人参对肿瘤患者具有免疫调节、抗疲劳与适应原作用[3]。Choi 等比较了高丽参中人参皂甙、原人参萜二醇与原人参萜三醇对急性髓性白血病多药耐药的影响。表明人参萜二醇可通过抑制P-gp逆转白血病细胞对柔红霉素的耐药。100 μg/mL人参萜二醇对柔红霉素耐药的逆转作用是5μg/mL维拉帕米的2倍，是3μg/mL环孢霉素A的0.6倍。而300 μg/m L的人参皂甙无不影响白血病细胞对柔红霉素的耐药[4]。补骨脂素在非细胞毒性剂量下能使MCF-7/Adr对阿霉素的浓度升高,但对细胞表面的糖蛋白P170却没有影响【5】。HeLa细胞对紫杉醇的耐药与MDR1过表达密切相关，而 5-氟尿嘧啶的耐药与MDR1没有直接关系。Takara等的研究发现大黄、黄芩、黄连、茯苓、大枣、干姜、甘草、麻黄能显著逆转肿瘤细胞对紫杉醇的耐药，而不影响肿瘤细胞对5-氟尿嘧啶的敏感性，其中大黄、 茯苓、麻黄至少部分通过影响MDR1表达发挥逆转耐药作用[6]。由于对于以邪实为主的患者单纯的扶正治疗可能具有助邪的作用，因此对需要化学治疗的肿瘤患者使用扶正药物应选择正需邪恋的患者，对单纯以邪实为主或正虚邪实的患者应慎用扶正药或与攻邪药物联合使用。我们以温阳散寒，化痰活血为基本治法研制了温化胶囊 [7]，温化胶囊与化疗药物5氟尿嘧啶有显著的协同作用，可增强5氟尿嘧啶对乳腺癌细胞的杀伤作用。
活血化瘀
梁蓉等【8】比较了单独应用川芎嗪、川芎嗪与异搏定合用、TMP与环抱霉紊A合用对肿瘤细胞对柔红霉素、长春新碱、足叶乙苷、阿霉素、长春花碱、高三尖杉酯碱耐药的影响。研究结果表明在非细胞毒性范围内，川芎嗪能增加肿瘤MDR细胞对多种化疗药物的敏感性。其逆转效果呈剂量依赖性，并与化疗药物种类有关。320mg/L 川芎嗪逆转HL—60／VCR耐药性效果依不同化疗药物排列如下：高三尖杉酯碱＞长春新碱＞长春花碱＞阿霉素＞柔红霉素＞足叶乙苷。其他如姜黄素【9】、丹皮酚【10】（中药赤芍与丹皮的有效成分）均发现有逆转多药耐药作用。
对21例复发难治性白血病（其中急性淋巴细胞性白血病7例，急性非淋巴细胞性白血病14例）的临床研究表明，川芎嗪联合环胞霉素A能逆转患者对化疗药物的耐药。经川芎嗪联合环胞素Ａ治疗，完全缓解率44.4%，部分缓解率33.3%【11】。田韧等【12】对42例晚期胃癌患者的研究表明，榄香烯乳可提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，逆转晚期胃癌患者MDR。
化痰除湿
汉防己甲素是从中药汉防已块根中提取的有效成分，属于天然钙拮抗剂。李佩文等【13】的研究表明，汉防己甲素合并化学药物治疗组与单纯的化学药物对照组的总缓解率分别为80%与66.7%，其中部分毒副反应，如消化道反应与肢端麻木等症状，治疗组明显低于对照组。汉防己甲素为双苄基异喹啉(bisbenzylisoquinoline，BBI)生物碱，其化学结构与某些P-gp的光亲和标记物的结构类似，二者均有膜调节作用，故其逆转MDR的机制很可能与其干扰膜的功能，直接与P-gp结合有关。从BBI生物碱中寻找***低毒的多药耐药逆转剂正成为研究的热点领域。胡凯文等发现浙贝母中的主要活性成分贝母乙素可以将阿霉素对MDR细胞株Ｋ562/Ａ02、HL60/Adr、MCF-7/Adr的杀伤活性提高5倍以上[14，15]。Takara等的研究发现茯苓能显著逆转肿瘤细胞对紫杉醇的耐药，而不影响肿瘤细胞对5-氟尿嘧啶的敏感性[6]。
清热解毒
Takara等的研究发现大黄、黄芩、黄连能显著逆转肿瘤细胞对紫杉醇的耐药，而不影响肿瘤细胞对5-氟尿嘧啶的敏感性 [6]。小檗胺是中药黄连与黄芩的有效成分，具有钙调素拮抗剂的药理活性。小檗胺可通过抑制mdr1 mRNA 与P-gp逆转肿瘤细胞对阿霉素的耐药[16]。小檗胺对K562、K562/ADR有显著的增殖抑制作用,小檗胺能部分逆转K562/ADR细胞对阿霉素的耐药,其作用是通过抑制MDR1在mRNA和 P170水平的表达而实现的[17].大黄素是中药大黄的主要成分，它对小鼠黑色素瘤、艾氏腹水癌和P388白血病等肿瘤有一定的抑制作用。大黄素在低剂量下能能部分逆转肿瘤细胞MDR。15μmol/L 的大黄素使MCF-7/Adr细胞对Adr的IC50由24.6μmol/L降至9.5μmol/L，但对MCF-7细胞的IC50影响不大。研究表明抑制P-gp的表达和功能从而提高细胞内药物浓度是大黄素逆转MDR机制之一[18]。李旭芬等【19】的研究提示苦参碱可浓度依赖性地通过降低细胞表面P-gp的表达，逆转K562/Vin细胞对长春新碱的耐药作用。韩英等【20】研究了穿琥宁（脱水穿心莲内酯琥珀酸单酯单钾盐干粉制剂）对大肠癌HCT-8/5-FU耐药细胞株逆转作用的影响。低剂量的穿心莲内酯不影响大肠癌HCT-8/5-FU耐药细胞株的生长与凋亡，但可通过影响P-170显著增强5-FU, ADM 和 DDP的细胞毒与诱导凋亡作用[21]。绿茶既是食品，又是传统的清热凉肝药物。中医学认为茶能改“药性”，（从现代医学看来很可能部分因为影响药物的体内代谢过程），因而除非处方中含有绿茶，否则服药期间通常要求患者不要同时饮茶。然而新近有研究表明绿茶中含有的茶素、茶氨酸、表儿荼素、黄酮类能显著逆转多种肿瘤细胞对阿霉素的耐药，其机理尚不明确 [22,23]。
问题与展望
与化学药物逆转肿瘤多药耐药相比，中药逆转肿瘤多药耐药具有以下特征：①中药毒副作用小，在体内易于达到有效浓度而不易产生心血管系统与免疫系统毒副作用，并且较少引起抗肿瘤药物代谢动力学的改变；②中药在有效逆转肿瘤耐药的同时，可以通过扶正培本、化痰活血、清热解毒等作用直接发挥抗肿瘤效应，进而提高机体免疫功能、抑制肿瘤细胞增殖与血管生成、诱导肿瘤细胞分化与凋亡等多重功效 [24]。
中医学在长期的发展中逐步形成了自己独特的学术体系，因而中医药研究必须立足于中医“理、法、方、药”的基本学术体系。中药逆转肿瘤多药耐药的研究应当在中医理论指导下，通过理论的分析探讨提出问题，再经过实验研究阐明其机理，最后通过临床研究证实，最终加以推广。然而目前尚无明确的中医药理论能对肿瘤细胞发生多药耐药作出合理的解释，因而目前的研究缺乏中医药理论的支持，很难取得突破性进展。我们的研究初步提示正虚邪实可能是肿瘤细胞发生多药耐药的主要机理，通过我们初步的临床观察，选择特定的扶正攻邪方药治疗可能对逆转肿瘤多药具有一定作用，值得进一步研究。
P-gp在人体各组织器官中亦普遍存在。MDR逆转剂在逆转肿瘤细胞耐药性同时，也可能增加化疗药对正常人体细胞的损伤，尤其是对化疗敏感的骨髓造血细胞的损伤，而骨殖抑制是众多化疗药物的剂量限制性毒性反应。中药在逆转肿瘤细胞耐药性同时是否增加化疗药对正常人体细胞的损伤还不明确。就我们有限的观察来看，初步发现一个有趣的现象，那就是在我们的临床实践中中药在逆转肿瘤细胞耐药性同时不仅不增加化疗药对正常人体细胞的损伤，反而具有一定的化疗减毒作用，初步提示中药对P-gp的作用具有一定的肿瘤组织特异性，值得深入研究。
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